Převzetí průkazu

Potvrzuji osobní převzetí průkazu Senior EXPRES PORUBA!!! pod evidenčním číslem

………………………………………………….

Prohlašuji, že převzatý průkaz budu používat výhradně pro svou vlastní osobní přepravu. V opačném případě se vystavuji riziku odebrání průkazu a zákazu využívání služby Senior EXPRES PORUBA!!!.

V Ostravě dne: …………………………. Podpis žadatele: ………………………………….

………………………………………………………………………………

podpis pracovníka odboru sociálního