Žádost o vydání průkazu Senior EXPRES PORUBA!!!

Žadatel

Příjmení………………………………………   Jméno………………………… Titul…..……

Číslo obč. průkazu/cestovního pasu………………..……… Telefon…………………………

Datum narození ……………………………………………………………………………….

E-mailová adresa ……………………………………………………………………………….

Kritérium splněno ANO - NE

Trvale bytem

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………… (ulice, č. p., obec, část obce, PSČ)

Kritérium splněno ANO - NE

Prohlašuji a svým podpisem stvrzuji, že údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé a úplné.

Jsem si vědom(a) povinnosti písemně ohlásit do 15 dnů změny ve skutečnostech, které jsou rozhodné pro vydání průkazu Senior EXPRES PORUBA!!!

V Ostravě dne: ……………………… Podpis žadatele: ……………………………….……..

Souhlas se zpracováním osobních údajů

pro účely vydání průkazu Senior EXPRES PORUBA!!!

Uděluji tímto souhlas se zpracováním mých osobních údajů správci - statutárnímu městu Ostrava – městskému obvodu Poruba, sídlem Klimkovická 55/28, 708 56 Ostrava - Poruba, IČO: 00845451, v rozsahu – jméno, příjmení, titul, datum narození, trvalé bydliště, telefonní číslo, číslo občanského průkazu, e-mailová adresa pro níže vymezené účely zpracování.

Jsem si vědom svých práv ve vztahu k ochraně osobních údajů ve smyslu nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a byl jsem informován, že bližší informace o mých právech jako subjektu údajů, jakož i o možnostech jejich uplatnění, naleznu na internetové stránce www.poruba.ostrava.cz.

Kontaktní údaje správce: statutární město Ostrava – městský obvod Poruba, adresa: Klimkovická 55/28, 708 56 Ostrava - Poruba

e-mail: posta@moporuba.cz

ID datové schránky: xpkbv55

Kontaktní údaje pověřence: KLIMUS& PARTNERS s.r.o., se sídlem Vídeňská 188/119d, Dolní Heršpice, 619 00 Brno, IČO: 03373444, ID datové schránky: ewann52, e-mail: roman@klimus.cz; kontaktní údaje pověřence: Martin Krupa, email: martin.krupa@gdpr-opava.cz, tel. č. 724 356 825

Účelem zpracování poskytnutých výše uvedených osobních údajů je vydání průkazu Senior EXPRES PORUBA!!!

ANO / NE 

Zpracování výše uvedených osobních údajů bude probíhat po dobu trvání účelu zpracování osobních údajů a následně budou uloženy po dobu stanovenou spisovým a skartačním řádem.

Tento souhlas poskytuji dobrovolně a jsem si vědom, že jej mohu kdykoli odvolat, a to doručením písemného oznámení na adresu správce. Odvoláním souhlasu není dotčena zákonnost zpracování založena na souhlasu před jeho odvoláním.

V Ostravě dne              ………………………………

Jméno a příjmení         ………………………………

Podpis:                        ………………………………